Uno de los principales problemas de las recomendaciones oficiales en cuanto a lo que sería una alimentación saludable para la prevención y tratamiento de enfermedades es que gran parte de estas recomendaciones están hechas en base a estudios de observación y no siempre las asociaciones que se ven en estos estudios se corroboran en los estudios clínicos de intervención con evidencia científica.
Por ejemplo, en los años 50, Ancel Keys empezó a desarrollar una hipótesis que establecía una relación directa entre el consumo de grasas animales y el riesgo cardiovascular. Esta hipótesis se basaba en observaciones, pero los estudios de intervención jamás llegaron a corroborarla. Sin embargo, gran parte de las recomendaciones oficiales actuales están basadas en ella, sin distinguir entre diferentes tipos de grasas animales, sin diferenciar por ejemplo entre carnes frescas o carnes procesadas cuando se habla de que la carne aumenta el riesgo cardiovascular.
Evidencia científica mediante estudios observacionales
Un estudio observacional consiste en, por ejemplo, hacer un cuestionario a mil personas sobre ingesta de alimentos, un cuestionario de frecuencia de alimentos. Luego se agrupa esa muestra; por ejemplo, se dividen en cinco grupos. En el primer grupo, aquellos que consumen menos carne. El segundo grupo lo formarán los que consumen un poco más de carne. En el grupo 3 los que ingieren un poquito más y así sucesivamente. Se realiza un seguimiento durante cinco años y luego se comparan los grupos.
Si se observa que en el grupo 5, el que consumió más carne, ha habido un número mayor de muertes por enfermedad cardiovascular o un mayor número de pacientes con diabetes tipo 2, hay una asociación directa entre el consumo de carne y las muertes por enfermedades cardiovasculares. Es un estudio de observación.
Simplemente se realiza un cuestionario sobre estilo de vida o sobre frecuencia de ingesta de alimentos para dividir a los pacientes en diferentes grupos y comparar la incidencia o la prevalencia de diferentes enfermedades entre los grupos.
Los sesgos de los estudios observacionales
Pero este tipo de estudios tienen sesgos (igual que todos los estudios). En este caso, existen factores de confusión que no se pueden controlar. No se puede descartar, por ejemplo, que el grupo que consume más carne esté formado por personas que no se preocupan por lo que comen. Así, puede ser que no sólo estén consumiendo más carne, sino que también tomen más productos procesados, refinados o incluso alcohol.
Sería muy diferente un estudio de intervención en el que se dividiera aleatoriamente la muestra en dos grupos homogéneos y luego se hicieran dos dietas: un grupo puede comer carne, y el otro la sustituye por otro alimento. La única variable entre ambos grupos es que uno consume carne y el otro no.
Si al final de un tiempo determinado se apreciara una diferencia en los resultados, se podría concluir con cierta seguridad que la causa de esa diferencia puede haber sido provocada por la carne.
Tipos de estudios en nutrición
Los diferentes tipos de estudios que se utilizan en nutrición son los siguientes:
- Estudios observacionales transversales
En primer lugar, los estudios observacionales transversales (en un momento concreto del tiempo). Como indica su nombre, se observa una población, o incluso un país entero. Se examina la incidencia y prevalencia de, por ejemplo, el infarto de miocardio y se observa que es muy alta. Después se compara con otro país en la que es significativamente más baja. A continuación se intenta entender cuáles son las diferencias que pueden explicar la diferencia en la tasa de prevalencia del infarto de miocardio.
En Portugal, por ejemplo, se ingiere más sal que en España. Esto puede explicar por qué se intenta aislar ese factor, pero puede que existan muchos otros factores ambientales, no sólo la dieta, sino la actividad física, el estrés, lo que sea, que expliquen esa diferencia. Un estudio observacional transversal, por lo tanto, presenta una evidencia de un grado bajo. No puede ser utilizado para establecer una relación causa-efecto, para decir que la sal explica la mayor hipertensión arterial en Portugal.
- Estudios observacionales prospectivos
En segundo lugar, estudios observacionales prospectivos. En un estudio observacional prospectivo, en cambio, se sigue a un grupo de personas durante bastante tiempo y, por ejemplo, se realizan cuestionarios de frecuencia alimentaria. Qué come un grupo y qué come otro grupo. Se detecta que en un grupo determinado se come más sal y hay más hipertensión, mientras que en el otro hay menos. Es un estudio mejor, pero sigue siendo observacional y sigue sin poder demostrar la relación causa-efecto.
- Estudio en animales
Siguiendo con el ejemplo de la sal, si tenemos claro que puede ser el factor que explica el aumento de la presión arterial podemos hacer un estudio en animales. Pero hay que elegir bien el modelo animal, porque no todos los resultados en animales son extrapolables a humanos. Y después de establecer el modelo animal, vamos a testar dos dietas iguales. En un grupo se añade más sal; en otro no se añade sal y se comprueba si se produce un aumento de la presión arterial.
Después se intenta entender cuáles son los mecanismos de acción implicados, ¿por qué la sal aumenta la presión arterial? o ¿qué efectos produce la sal, por ejemplo, en el riñón? Para ello, se utilizan estudios in vitro y/o modelos animales una vez más. Este tipo de trabajos son los llamados estudios de investigación básica.
- Estudios de intervención en humanos
Una vez realizados diferentes tipos de estudios observacionales, de investigación básica y en modelos animales, se realizan los estudios de intervención en humanos (la próxima semana lo explicaremos al detalle en un nuevo artículo). Por ejemplo, en personas sanas a las que se da una dieta con más sal y al otro grupo de control la misma dieta pero con menos sal y se comprueba qué ocurre con la presión arterial. Estos son los tipos de estudios que se deberían realizar en nutrición. El problema es que muchos estudios de los que disponemos son sólo observacionales.
- Revisiones sistemáticas
Finalmente, existen unos estudios llamados revisiones sistemáticas, que tiene una mayor evidencia científica, pero que también tiene errores. A partir de todos los estudios observacionales similares, por ejemplo, estudios prospectivos de Cohortes, y de acuerdo con varios criterios científicos bien establecidos, se puede realizar una revisión sistemática (con o sin metaanálisis).
Hay varias revisiones sistemáticas que sostienen por ejemplo que la leche no está asociada a mayor riesgo de, por ejemplo, diabetes tipo 2, que incluso puede disminuir el riesgo de sufrirla. O que la leche no está asociada a varios tipos de cáncer, o que no aumenta el riesgo cardiovascular. Existen estas revisiones sistemáticas.
El problema es que, en general, se considera que es un tipo de evidencia muy buena, se viene a decir: “Ya está, no tenemos que preocuparnos de estudiar más; seguiremos recomendando esta ingesta de lácteos a la población”. Y no se tiene en cuenta que estas revisiones sistemáticas son de estudios observacionales, lo que implica que en ellas se reproducen los mismos sesgos que en los estudios observacionales que se han utilizado para elaborar la revisión sistemática.
Por ejemplo, si se observa que los lácteos desnatados están asociados a menor riesgo de diabetes tipo 2 puede que sea verdad o puede que no. Por ejemplo, ¿quiénes son las personas que normalmente eligen leche desnatada? Son personas que acostumbran a hacer ejercicio físico, que no fuman, que comen más frutas y hortalizas, que reducen la ingesta de sal y de azúcar refinado, que tienen una mayor preocupación por su salud. A pesar de que los epidemiólogos que realizan estos estudios observacionales, intentan controlar estas variables, nunca lo logran del todo.
Además, otro problema es que el método para evaluar la dieta de estas personas son cuestionarios de frecuencia alimentaria, con lo que no resultan muy fiables. A menudo la gente no escribe lo que realmente come, escribe lo que piensa que debería comer o simplemente se lo inventa porque no lo recuerda. ¿Cuántos de nosotros recordamos lo que comimos hace 3 días? Cuando se trata de estudios observacionales retrospectivos en los que se pide a las personas que digan lo que comían cuando eran jóvenes, la fiabilidad aún empeora más.
Autor: David Vargas Barrientos
Graduado en Fisioterapia
Máster en Psiconeuroinmunología
Máster en Biología Molecular y Biomedicina
Técnico Superior en Dietética y Nutrición (En curso)
Profesor y codirector del Postgrado Universitario en Psiconeuroinmunología Clínica de Regenera
